16 Minutes

Édité et examiné cliniquement par THE BALANCE Équipe
Fait vérifié

Synthétisée dès 1804, la morphine tient son nom du dieu grec du sommeil, Morphée, du fait de son effet sédatif, observé très tôt par les chercheurs. Elle est fabriquée à partir de feuilles de pavot. Son utilité principale est le traitement des douleurs fortes, principalement utilisé en médecine pour soulager les douleurs chroniques articulaires, les soins palliatifs et/ou après une opération chirurgicale. Grace à sa capacité d’inhibition des récepteurs de la douleur, elle donne au cerveau une information erronée qui lui permet d’atténuer ou de supprimer la douleur. La morphine est un analgésique de pallier III généralement indiqué quand d’autres antidouleurs ne font pas assez efficace. Il faut cependant faire attention parce que des prises sur le long terme de ce médicament peuvent conduire à la dépendance, avec des effets de manque mais si sa prescription est encadrée par un médecin il est possible de l’éviter.

Elle est l’un des médicaments les plus utilisés et les mieux connus pour le traitement de la douleur. Elle fait partie de la liste des médicaments reconnus comme essentiels par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

Comment la morphine est-elle utilisée?

  • La morphine doit être prise régulièrement et à heures fixes pour un soulagement efficace.
  • La dose est adaptée en fonction de l’intensité de la douleur et de la situation de chaque personne. La douleur peut varier dans la journée et selon les activités.
  • Dans la mesure du possible la morphine se prend par la bouche (voie orale). Elle existe sous différentes formes : comprimés, capsules, gouttes, sirop, suspension.
  • La morphine peut être administrée, si nécessaire, sous la peau (voie sous-cutanée) ou dans une veine (voie intraveineuse).

L’efficacité de la morphine est identique pour toutes ces voies d’administration. Il existe deux types de préparation de morphine orale:

  • La morphine dite «rapide»: son effet débute environ 30 minutes après la prise et dure 4 heures.
  • La morphine dite «retard»: son effet débute environ 90 minutes après la prise et dure 8 à 12 heures.

La morphine «rapide» est utilisée pour adapter plus rapidement le traitement et pour les doses de réserve. Quand le traitement est adapté, la préparation «retard» permet de diminuer le nombre de prises quotidiennes de morphine. Pour obtenir l’efficacité optimale d’un traitement de morphine, il est primordial de respecter les doses et la fréquence de prise prescrites par le médecin.

La morphine peut être considérée comme une drogue avec un potentiel addictif important si elle n’est pas utilisée correctement, c’est-à-dire sur prescription médicale. C’est le plus souvent son usage détourné (mésusage), sans indication thérapeutique qui peut en faire une drogue, en particulier sous sa forme de comprimé qui peut être facilement injecté. On considère actuellement qu’une consommation de morphine n’entraîne pas de dépendance quand elle est prescrite et suivie de façon adéquate chez un patient douloureux.

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La morphine peut être considérée comme une drogue dure car elle entraîne une dépendance importante avec un syndrome de manque particulièrement difficile et douloureux.

À la suite d’un usage répété, sans contrôle médical, le plus souvent détourné, une dépendance se met en place. Les envie de consommer (le craving), sont très importantes et reviennent plusieurs fois dans la journée. Le syndrome de sevrage peut apparaître pendant l’arrêt ou au cours de la diminution du traitement si elle est trop rapide. Il se traduit par une transpiration, une anxiété, de la diarrhée, des douleurs osseuses et abdominales, ainsi que des tremblements. Même s’il peut être particulièrement difficile, il ne provoque pas de risque mortel.

1. La constipation

La constipation est un effet indésirable quasi constant. Pour la prévenir, il est nécessaire de prendre régulièrement des laxatifs spécifiques. Ils vous seront prescrits dès le début du traitement et pour toute sa durée.

  • Les mucilages et les fibres (Plantin psyllium, son, graines de lin) aggravent la constipation due à la morphine. Ils sont donc contre-indiqués.
  • Dans la mesure du possible, gardez une activité physique et buvez suffisamment de liquide (1,5 – 2 litres par jour).

Si une constipation se développe malgré ces mesures, elle sera traitée par une adaptation du traitement laxatif.

2. Des nausées et/ou des vomissements

Des nausées peuvent survenir quand on débute la morphine (environ 10% des cas). Les vomissements sont plus rares. En général, ces symptômes disparaissent spontanément après quelques jours. Il existe des médicaments anti-nauséeux efficaces pour les traiter.

3. La somnolence

Une somnolence peut survenir au début du traitement (environ 10% des cas) ou lors de l’augmentation des doses. En général, elle disparaît spontanément après quelques jours.

4. Une sécheresse de la bouche

Une sécheresse de la bouche peut survenir.

Afin d’éviter ce syndrome de la sécheresse de la bouche, il est conseillé de :

  • Boire régulièrement de petites gorgées de liquide
  • Sucer des glaçons aromatisés ou des bonbons acidulés
  • Vaporiser de l’eau dans la bouche
  • Effectuer des rinçages de bouche avec une solution de bicarbonate.

5. Autres effets indésirables

Plus rarement, d’autres effets indésirables sont observés tels que:

  • Démangeaisons
  • Difficulté à uriner
  • Cauchemars, hallucinations, confusion mentale.

Si l’un de ces différents symptômes apparaît, il est préférable d’en parler à un medecin. Il évaluera à chaque fois votre situation. Il est possible que la morphine n’en soit pas la cause.

Les événements indésirables seraient plus fréquents chez les sujets âgés par rapport aux adultes jeunes.

  • La constipation, les nausées et les vertiges surviennent dans 30, 28 et 22 % des cas respectivement. Même si la plupart sont atténués si l’on commence par des petites doses et s’amendent en partie au cours du temps ou sont corrigés par des mesures thérapeutiques complémentaires, l’arrêt du traitement concerne un sujet sur quatre.
  • Les hallucinations seraient aussi plus fréquentes, de même que les douleurs paradoxales et l’hyperalgésie induite par les opioïdes, par rapport à l’adulte jeune.
  • Diminution de la libido, au risque de dépression et de fatigue. En effet, a long terme, peut survenir une diminution de la production de différentes hormones endogènes, hypothalamiques, surrénaliennes qui contribuent à l’aggravation de ces symptômes.
  • L’effet indésirable le plus grave est la dépression respiratoire. Ce risque existe notamment en cas d’administration parentérale, d’augmentation successive et rapide des doses, en cas d’interaction médicamenteuse, de co-médication ayant un effet de dépresseur du système nerveux central ou en cas d’accumulation accidentelle (par exemple, déshydratation ou insuffisance rénale).
  • La dépendance peut être un problème chez le sujet âgé, même si l’âge est un facteur protecteur. Afin de stratifier le risque de dépendance chez l’adulte, des tests spécifiques, tels que le Opioid Risk Tool (disponible en français sur le site du Centre National de Ressource de lutte contre la douleur, www.cnrd.fr).Stratifier les patients à haut risque ne signifie pas les priver d’un traitement efficace, mais permet de considérer l’aide d’un spécialiste ayant une plus grande expérience dans le domaine de la douleur et des addictions, pour accompagner la prescription et préciser les objectifs thérapeutiques.
  • Rappelons également que le risque de mésusage est moins fréquent chez la personne âgée, mais compte tenu de l’augmentation de prescription dans cette population, ce risque ne doit pas être négligé.

Effets digestifs:

L’action de la morphine sur le tube digestif est bien connue et est essentiellement spasmodique, ce qui conduit à une constipation. Elle s’explique notamment par l’action de la morphine sur le système nerveux entérique. La morphine provoque notamment des spasmes du sphincter d’Oddi, ce qui conduit à des douleurs abdominales (crampes). L’observation de la constipation produite par la morphine a conduit à l’élaboration de traitements des diarrhées comme le lopéramide.

Plus généralement, ces effets comprennent la nausée, le vomissement, les crampes abdominales et la constipation. Les récepteurs d’Opioid pour la morphine sont présents dans le tractus gastro-intestinal et leur activation peut mener à un ralentissement du mouvement d’intestin, menant à la constipation. L’utilisation à long terme mène à la constipation sévère. De plus, la morphine stimule le centre de vomissement du cerveau entraînant la nausée et vomissement. La morphine et la codéine entraînent plus de nausée que d’autres opioids. Il peut y avoir séchage de la bouche aussi bien.

Effets hormonaux:

La morphine exerce des effets neuro-endocriniens sur l’hypophyse et l’hypothalamus, dont elle déséquilibre le complexe, provoquant d’importants effets neuro-endocriniens comme la baisse considérable du taux de testostérone chez l’homme (hypogonadisme) qui peuvent provoquer des troubles de l’érection.

Ces déséquilibres sont désormais bien documentés et semblent être corrélés aux doses utilisées. Les endocrinopathies consécutives au traitement par la morphine semblent être très fréquentes.

Il semblerait que la morphine exerce de nombreux autres effets hormonaux et neuro-hormonaux, comme la baisse du taux extracellulaire de glutamate ou la modulation de la communication des fibroblastes du rein.

Elle provoque par conséquent un retard à l’éjaculation à court terme et favorise la survenue de troubles de l’érection et de troubles de l’éjaculation à long terme. Le sevrage est notamment caractérisé par l’apparition d’une éjaculation précoce.

La morphine possède également un potentiel effet immunosuppresseur et diminue la résistance aux infections en inhibant la réponse des macrophages (mécanisme de défense cellulaire contre les agents infectieux) et serait également impliquée dans une perte d’efficacité des traitements anticancéreux stimulant faiblement la croissance des tumeurs contrairement à d’autres opioïdes. Il faut noter cependant que ces données d’oncologie sont peu documentées.

L’interaction avec d’autres produits comme l’alcool, les antihistaminiques ou les tranquillisants majorent le risque de dépression respiratoire et de surdose.

La prise de morphine est également un facteur de libération d’histamine, ce qui peut mener à un prurit (envie de se gratter).

Effets neurologiques centraux:

De par sa stimulation des récepteurs opiacés μ, κ et δ, présents surtout dans la moelle (dans la corne dorsale) et dans le cerveau au niveau du plancher du IVe ventricule et de la substance grise périaqueducale, elle induit des symptômes comme la dépression respiratoire et le myosis (contraction importante de la pupille, typique des opiacés).

Parmi les effets psychiques de la morphine, on peut avoir un impact le jugement, le contrôle des émotions et des actions, la coordination mais aussi, par son action sur le tronc cérébral, sur le rythme cardiaque (tendance à la bradycardie) et sur la tension artérielle (tendance à l’orthostatisme). Sa modification des taux de glutamate et de substance P est directement reliée à son action sur la douleur.

De plus, elle exerce une stimulation de l’area postrema, responsable du contrôle des vomissements, ce qui provoque de la nausée et augmente la libération de dopamine dans le noyau accumbens. Ces deux zones sont riches en neurones dopaminergiques et jouent également un rôle dans les sensations de plaisir de par son augmentation de la pression intracrânienne.

D’un point de vue clinique, elle provoque : trémulations, troubles du sommeil, hyperactivité, hyperexcitabilité, hypertonie et convulsions spécialement chez le sujet jeune ou naïf à la morphine.

Il ne faut pas oublier également que les effets de la morphine sont principalement antidouleurs, y compris sur des douleurs puissantes et chronique. En plus de cet effet antalgique, elle provoque une sensation de détente, de mieux-être, et d’apaisement qui peut parfois s’accompagner d’une petite euphorie. Les effets et leur durée dépendent de la forme de morphine utilisée.

Les doses initiales aboutissent à l’euphorie mais parfois aux symptômes désagréables de doses plus élevées tels que des hallucinations, le délire, le vertige et la confusion manifestes. Il peut y avoir une certaine quantité de mal de tête et de perte de mémoire.

Un des effets secondaires importants de l’utilisation de morphine est le développement de la dépendance matérielle ou psychologique à l’égard les symptômes de médicament et de suppression quand le médicament est arrêté. La morphine est une substance hautement provoquant une dépendance et certains des symptômes de suppression comprennent la douleur, la perte de sommeil, la nausée, vomissement, la diarrhée, la chair de poule, les bavures chaudes et froides et l’état de manque fort.

Enfin, la morphine stimulerait le développement de la tolérance. En effet, la tolérance décrit quand une personne doit prendre un médicament dans des doses plus élevées pour réaliser le même degré par exemple d’euphorie ou de soulagement de la douleur qu’avant. Développer une tolérance signifie de cette façon souvent des doses plus élevées d’utilisation de dépendants du médicament.

La prescription d’un traitement antalgique chez le patient souffrant d’une atteinte hépatique est une situation rencontrée fréquemment dans la pratique clinique. Le choix de l’antalgie chez ces patients est souvent difficile pour trois raisons :

  • Le risque d’hépatotoxicité directement lié au traitement administré et la susceptibilité individuelle de ces patients à cette toxicité
  • La survenue de complications liées aux effets indésirables des traitements (encéphalopathie, hémorragie digestive, rétention hydrosodée, aggravation de la fonction rénale)
  • Le risque de modification du métabolisme et de l’élimination de ces traitements pouvant conduire à l’accumulation ou à une perte d’efficacité des molécules administrées.

La morphine est glucuronoconjuguée au niveau hépatique avec un important effet de premier passage hépatique qui réduit sa biodisponibilité orale à 20-40% chez les sujets sains. Bien que les réactions de conjugaison soient relativement peu modifiées en cas d’atteinte hépatique, des travaux ont montré que la biodisponibilité de la morphine augmente jusqu’à 100% et que sa demi-vie d’élimination double chez les patients avec une hépatopathie sévère (Child B et C). Au vu de ces données pharmacocinétiques, et en l’absence de données cliniques quant à la survenue d’effets indésirables liés à ces modifications, il est suggéré de doubler l’intervalle posologique et d’envisager une diminution de la posologie en cas d’administration per os.

En France, le nombre de décès lié à la consommation de ce type de médicaments a augmenté de 146 % entre 2000 et 2015. Avec un total estimé entre 200 et 800 décès chaque année, les opioïdes (tramadol, morphine et codéine notamment) constituent la première cause de morts par overdose.

D’après les données de l’assurance-maladie, près de 10 millions de Français ont eu une prescription de ce type d’antalgiques en 2015.

En raison d’un accès contrôlé à ces médicaments, la France n’est pas encore au niveau des États-Unis, qui, eux, font face à plus d’une centaine de morts par jour, soit un phénomène qui représente davantage de décès que par armes à feu et accidents de la route combinés.

 Les produits morphiniques illicites concernent surtout les hommes jeunes ; les produits morphiniques antalgiques les deux sexes, mais à un âge plus avancé. L’usage initial peut en être récréatif (recherche d’euphorie), anxiolytique (gérer des difficultés) ou purement antalgique et poursuivi ensuite pour gérer une anxiété, un sommeil difficile, même sans douleur. Quel que soit le produit morphinique, l’addiction se développe via les mêmes mécanismes. Selon l’accessibilité, on peut passer d’un produit morphinique à un autre, ou compenser le manque par d’autres produits (alcool, benzodiazépines).

Seuls certains sujets développent une addiction. Les effets obtenus par les produits morphiniques sont transitoires et incitent à en consommer de nouveau. Cette répétition induit une modification des circuits cérébraux de la récompense, des émotions, du comportement et des automatismes. Il s’y associe le développement d’une accoutumance qui pousse à augmenter les doses pour retrouver les effets initiaux et éviter les signes de sevrage en cas de manque (douleurs, stress, diarrhée). L’anxiété, les symptômes dépressifs et l’insomnie s’installent, et le sujet perd tout contrôle. Le besoin du produit devient compulsif, impérieux (craving) et prioritaire, au détriment du reste. Le danger est l’OVD et la mort par arrêt respiratoire.

La dépendance aux opioïdes se manifeste par un ensemble de signes, de symptômes et de comportements indiquant que la personne est dépendante à l’égard de la substance, sur le plan tant physique que psychologique. En voici des exemples:

  • Utilisation de longue durée et en quantité plus importante que prévu
  • Vouloir arrêter ou diminuer la dose, ou essayer en vain d’arrêter
  • Consacrer beaucoup de temps et d’efforts à se procurer, utiliser et se remettre des opioïdes
  • Ressentir un état de manque
  • Manquer à ses obligations au travail, aux études ou à la maison à cause de son utilisation d’opioïdes
  • Continuer à utiliser des opioïdes malgré les conséquences néfastes sur le plan social
  • Abandonner des activités qui auparavant étaient agréables
  • Utiliser des opioïdes dans des situations dangereuses
  • Avoir besoin de consommer une plus grande quantité de la drogue pour obtenir le même effet (c.-à-d. atteindre la tolérance, un signe de dépendance physique)
  • Se sentir malade en cas d’arrêt soudain d’opioïdes (c.-à-d. ressentir le sevrage, un autre signe de dépendance physique)
  • Écraser, renifler, fumer ou s’injecter des opioïdes
  • Épuiser la quantité de médicaments sur ordonnance avant la date prévue
  • Se procurer les opioïdes par divers moyens (p. ex., ordonnances fournies par plusieurs médecins ou s’en procurer à la fois sur ordonnance et dans la rue)
  • Manifester les signes d’intoxication aux opioïdes (p. ex., somnolence, contraction de la pupille).

Il est important de noter que la dépendance à la morphine ne se résume pas à la dépendance physique. Par exemple, une personne atteinte d’un cancer qui prend de la morphine sur ordonnance pour soulager de graves douleurs peut ressentir des symptômes de sevrage quand elle arrête de prendre le médicament, sans toutefois avoir de dépendance à ces substances. La dépendance à la morphine a une composante de dépendance psychologique. Autrement dit, la drogue tient une place tellement importante dans la vie de la personne que le besoin d’en prendre se transforme en état de manque ou en compulsion, même si celle-ci sait que leur utilisation est dangereuse.

De plus, les états de manque et la tolérance croissante peuvent pousser la personne à acheter des drogues dans la rue ou à consulter plusieurs médecins afin de recevoir des ordonnances pour le même médicament. Elle peut le fumer, le renifler, l’écraser ou se l’injecter afin de ressentir la sensation d’euphorie plus rapidement et plus intensément. Ce comportement a des répercussions sur ses relations avec les autres membres de sa famille ou ses amis, ou la pousser à négliger ses responsabilités.

Des règles européennes de prise en charge ont été édictées il y a peu, à travers des recommandations qui harmonisent des stratégies dans tous les pays de l’Union, la prise en charge des sujets dépendants.

  • ·La cure de désintoxication, malgré sa popularité, elle est néanmoins peu recommandée car l’éviction brutale de l’agent addictif entraîne un risque élevé de rechute (supérieur à 90 %) avec OVD mortelle.
  • Une réduction progressive des produits morphiniques antalgiques.
  • Sinon, les opioïdes de substitution. Par leur longue durée d’action, ils stabilisent les sujets en contrôlant les différents symptômes (manque, craving, anxiété…). Prescrits aussi longtemps que nécessaire, à une dose personnalisée, et associés au traitement des vulnérabilités psychiatriques, sociales ou autres, ils visent à restaurer l’autonomie du sujet et sa qualité de vie. Grâce à son haut profil de sécurité, la buprénorphine (seule ou avec la naloxone en usage intraveineux) est en première ligne. La méthadone est réservée aux cas complexes et aux prescripteurs expérimentés.

Pour éviter que la dépendance ne s’installe, il est bien évidemment préférable que le traitement soit encadré par un médecin ou un centre antidouleur.

En revanche, une fois la dépendance s’installe, il est tout d’abord important de consulter un spécialiste afin de pouvoir déterminer les causes à l’origine ainsi que le traitement adéquat.

L’accoutumance à la morphine est causée par divers facteurs d’ordre physique et d’ordre psychologique, dont voici des exemples :

  • Accès au médicament, que ce soit de sources légales ou illégales
  • Tolérance physique et croissante à la morphine
  • Utilisation compulsive
  • Symptômes de sevrage

Ou facteurs de risque tels que:

  • Des antécédents personnels de problèmes d’utilisation de substances, y compris l’alcool
  • Des antécédents familiaux de problèmes d’alcool, d’usage de drogues ou de dépendance
  • Des antécédents de maltraitances sexuelles lors de la préadolescence
  • Des antécédents de troubles psychiatriques.

De plus, comme mentionné précédemment, les options de traitement de la dépendance sont diverses et variés, on peut les regrouper en deux grands groupes :

  • Le traitement par agonistes opioïdes au moyen de méthadone ou de buprénorphine;
  • Le traitement de la dépendance par counseling (p.ex., gestion du sevrage, traitement de jour, groupes d’entraide comme Narcotiques Anonymes).

La méthadone et la buprénorphine sont des médicaments opioïdes qui ne causent pas d’intoxication s’ils sont pris à la bonne dose. On les prescrit pour éliminer les symptômes de sevrage que la personne ressent, ce qui l’aide éventuellement à se stabiliser. Pour traiter la dépendance à la morphine on a généralement recours à un traitement par agonistes opioïdes combiné à un traitement de la dépendance par counseling.

Cependant, il faut faire attention à l’arrêt brutal d’un traitement chronique par un morphinique fort afin d’éviter un «syndrome de sevrage».

Le syndrome de sevrage peut survenir quelques heures après l’arrêt brutal d’un traitement prolongé ou après administration d’un antagoniste. Il est lié en partie à une hypersensibilité des récepteurs noradrénergiques et associe des signes neurovégétatifs.

Il débute par des bâillements, une mydriase, un écoulement nasal (« rhinorrhée »), des sueurs, des larmoiements, puis apparaissent une agitation, une insomnie, des tremblements, des contractions musculaires (« myoclonies »), des douleurs musculaires et articulaires, une alternance de bouffées de chaleur avec vasodilatation et de frissons avec piloérection, une anorexie, des vomissements, des diarrhées, des crampes abdominales, des éjaculations spontanées, une polypnée, une tachycardie et une hypertension.

La sévérité du syndrome de sevrage dépend du métabolisme de la substance, de la dose journalière et de la régularité des prises, de l’ancienneté de la prise et de facteurs psychologiques. Il dure de 5 à 10 jours sans traitement et peut être soulagé par la clonidine et les neuroleptiques.

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